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药品名称：
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产品批号：
ADR的类型：
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发生的时间：
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地 点：
患者的姓名：
性 别：
年 龄：
民 族：
患者的体重：
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联系方式：
原患疾病：
病历号/门诊号：
药品名称：
药品规格：
生产厂家：
批准文号：
批 号：
药品剂量：
核对和确认：
事件描述：
表现及处理：
调查用户：
主治医生：
仓库条件：